高血压:从数值达标、综合评估到全程管理新时代|全程心专栏

佚名头条人气:17时间:2020-10-09 22:04:50

导语高血压管理是一个不断发展和完善的过程,从最初的无需治疗,到降压达标成为共识,到探寻个体化最佳降压目标和治疗药物,再到全程管理降压治疗各个环节,高血压管理理念不断推陈出新。

 

本期,我们一起来看看高血压防治策略和理念的转变以及降压循证的发展历程。




数值达标:控制血压意味着生命的挽救


早在1937年,美国心脏病学家PaulWhite 指出“高血压可能是一种重要的代偿性机制,无需干预(即使我们能够对此进行控制)。” 直到1945年罗斯福总统死于脑出血,引发医疗界对高血压治疗的重视。1999年WHO定义血压>140/90mmHg为高血压1,并推荐血压降低至<140/90mmHg。此后,众多临床研究均证实降压达标的获益。较早进行的以舒张期血压(DBP≥90mmHg)为入选标准的降压治疗试验显示,DBP每降低5mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%2;稍后进行的单纯收缩期高血压(SBP≥160mmHg,DBP<90mmHg)降压治疗试验则显示,SBP每降低10mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%(图1)3


图1.降压治疗的心脑获益
 
近期的SBP强化降压干预试验(SPRINT)表明,强化降压显著降低心脑血管风险25%(图2),显著降低任何原因死亡风险27%(图34
 
图2. 强化降压组较标准降压组累计心脑血管风险降低25%

图3. 强化降压组较标准降压组累计任何原因死亡风险降低27%
 
近日,2020年欧洲心脏病学会(ESC)线上大会上公布了BPLTTC研究结果5。该研究纳入了48项RCT研究共计348854例受试者,评估了SBP每降低5mmHg对于心血管事件的影响。入选人群被分为已患CVD组和无CVD组,同时根据每组的入组者初始血压水平再将其细分为7个亚组,收缩压水平≤120、120-129、130-139、140-149、150-159、160-169、170及≥170mmHg组。平均随访时间为4年。
 
结果显示,SBP每降低5mmHg,主要心血管事件的相对风险降低约10%。其中,卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和心血管死亡的风险分别降低13%、7%、14%和5%。无论基线血压如何、无论是否合并心血管疾病,应用药物降低血压水平均可产生明显获益。即便是基线血压正常的人群,降压治疗也可预防心梗和卒中的发生。

总之,强化血压控制,将其控制在较低的目标值,将给患者带来显著的心脑血管获益,降低死亡风险。



综合评估:坚持个体化原则


新时期的降压临床试验结果提示,不同患者群体的血压目标值不应一刀切。SPRINT研究结果显示4,将平均SBP降低至121mmHg,与降低至133mmHg相比,显著降低了各种心脑血管并发症的发生率。
 
在高血压特殊人群中,不同的患者人群中可能会有不同最佳降压目标。HYVET研究结果显示6,在SBP160mmHg以上的高龄老年(≥80岁)高血压患者中进行降压治疗,与安慰剂相比,SBP降低到150mmHg,可减少脑卒中与死亡风险。ADVANCE研究结果显7,在糖尿病患者中进行降压治疗,与常规降压治疗相比,将血压降低到平均135/75mmHg,可降低大血管和微血管联合终点事件9%。
 
患者对于不同降压药物的敏感性可能存在差异。高血压指南虽然建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择,同时也推荐根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药物,优先选择某类降压药物,其中ARB适用于多种类型的高血压患者(表1)8
 
表1. 常用降压药的强适应证

 
总之,高血压管理无论是在降压目标亦或降压药物的选择上均应坚持“个体化”的原则,该原则的核心是综合评估每一位患者的具体情况,包括年龄、伴随危险因素/合并症和靶器官损害等,为高血压制定“个体化”的最佳降压目标;降压药物的选择则需根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性,以及患者个人意愿或长期承受能力,选择适合患者个体的降压药物。



全程管理:早期干预,防治结合


随着对高血压认识的不断深入和循证证据的累积,研究发现,尽管接受降压治疗,高血压患者发生心脑血管事件风险仍然较高9。究其原因,2010版《中国高血压防治指南》指出高血压是一种“心血管综合征”10,并存的危险因素和靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容,应根据心血管总体风险,决定治疗措施,关注对多种心血管危险因素的全程干预。
 
研究表明,起始血压控制不良会加剧心血管损伤,而到出现明显症状时已很难逆转11,必须充分认识到早期强化血压管理的重要性,使血压及早达标,延缓心血管病变进程。关于降压治疗的时机,中国高血压指南指出,在改善生活方式的基础上,血压仍超过140/90mmHg和(或)目标水平的患者应给予药物治疗8。SCOPE研究表明,坎地沙坦早期干预与延迟积极降压治疗相比,校正后致命性和非致命性卒中风险降低约40%(图4)12
 

图4. 坎地沙坦早期干预较对照组卒中风险降低约40%
 
此外,越来越多的证据表明,除了治疗惰性外,对治疗的依从性差是导致血压控制不良的最重要原因,不坚持降压治疗与心血管事件的高风险相关。获得最佳依从性的障碍可能与医生的态度、患者的信念和行为、药物治疗的复杂性和耐受性、医疗保健系统以及其他一些因素有关13
 
2018版《中国高血压防治指南》强调及时检出高血压是防治的第一步8。如无条件进行人群筛查可建立“首诊测血压”机制及提供其他机会性测血压的条件。在有条件的地方,应正确推广使用家庭自测血压技术,逐步建立网络化的信息管理系统,采用多种方式提高患者的防病知识和自我保健意识。
 
因此,高血压管理不仅仅是血压达标,还应该全程干预多种危险因素,关注心血管获益,早期干预,同时,提高治疗依从性,及时检出高血压等也是高血压防治的重要内容。


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